1. PACIENTE

Edad (años o meses)*

Fecha de Nacimiento

Sexo*

Añadir PESO (kg) si paciente pediátrico

  2. REMITENTE

Por favor, seleccione:*

Indique permiso para contactar con el Médico/Paciente y/o Familiar etc. (ver abajo Condiciones de Uso y Declaración de privacidad)*:

Su Email y/o su Teléfono

  3. MEDICAMENTO SOSPECHOSO

Nombre y composición:

Referencia / Lote y Caducidad:

Tipo de tratamiento

Indicación*

Alergia

Infección recurrente

Diagnóstico

Fecha de Inicio

Fecha de ultima dosis antes de RA* (día/mes/año):

Volumen* (ml/pulsación) y Vial* asociado a RA

  4. SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA (RA)

Término de la/s RA* (Diagnóstico según signos y síntomas):

Fecha de Inicio de la/s RA*

Indicar:

DESCRIPCIÓN*: Descripción detallada de la RA, evolución clínica, signos y síntomas presentados, tratamientos administrados y procedimientos/pruebas de laboratorio relevantes (incl. unidades y valores normales). Indicar hospitalizaciones.

RELACIÓN CON EL MEDICAMENTO SOSPECHOSO*

CRITERIO DE GRAVEDAD*:

Desenlace*:

Recuperación (día/mes/año):

Recuperación con secuelas (día/mes/año):

Acción tomada

Relación con el medicamento sospechoso:

Datos relevantes del Informe de Autopsia/ Post-Mortem:

Acción tomada con la medicación en respuesta a la RA:

Indicar: Fecha de siguiente dosis (día/mes/año):

Siguiente volumen (ml/pulsación) y vial:

Suspensión Temporal (día/mes/año):

Suspensión Definitiva (día/mes/año):

  5. ENVIO DEL FORMULARIO

De acuerdo con la normativa sanitaria y de protección de datos, los datos de carácter personal y de salud que nos facilita se incorporarán a un fichero de Farmacovigilancia, del cual LABORATORIOS DIATER S.A. es responsable. Serán tratados para gestionar adecuadamente las reacciones adversas y resto de información de seguridad remitida, informar a las Autoridades Sanitarias con competencia en la materia, y para realizar el seguimiento requerido legalmente. Asimismo, en el caso de que sea Vd. consumidor, le informamos de la importancia de contactar con el profesional sanitario responsable de su seguimiento clínico y que los datos de contacto facilitados al respecto serán incorporados al fichero anterior para hacer el seguimiento del caso. Sus datos se conservarán durante 1 año desde que Vd. nos remitió su consulta. Dicho tratamiento se basa en su consentimiento. Le recordamos que Vd. puede retirar su consentimiento en cualquier momento. Puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación y/o portabilidad, así como efectuar cualquier consulta o sugerencia en relación con el tratamiento de sus datos de carácter personal, dirigiéndose al Delegado de Protección de Datos (DPD) a través de alguno de los siguientes medios, acompañando copia de su DNI o documento identificativo equivalente: Mediante (i). correo electrónico que deberá dirigir a la dirección  lopd@diater.com  (ii). Correo postal dirigido a LABORATORIOS DIATER S.A. con dirección en Avda. Gregorio Peces Barba, 2 Parque Tecnológico de Leganés, 28918 Leganés (Madrid). Tiene derecho a presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos (AEPD), autoridad competente en materia de protección de datos por escrito dirigido la sede de dicho organismo.






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