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1. PACIENTE

Edad (años o meses)*

Fecha de Nacimiento

Sexo*

Añadir PESO (kg) si paciente pediátrico

  2. REMITENTE

Por favor, seleccione:*

Indique permiso para contactar con el Médico/Paciente y/o Familiar etc. (ver abajo Condiciones de Uso y Declaración de privacidad)*:

Su Email y/o su Teléfono

  3. MEDICAMENTO SOSPECHOSO

Nombre y composición:

Referencia / Lote y Caducidad:

Tipo de tratamiento

Indicación*

Alergia

Infección recurrente

Diagnóstico

Fecha de Inicio

Fecha de ultima dosis antes de RA* (día/mes/año):

Volumen* (ml/pulsación) y Vial* asociado a RA

  4. SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA (RA)

Término de la/s RA* (Diagnóstico según signos y síntomas):

Fecha de Inicio de la/s RA*

Indicar:

DESCRIPCIÓN*: Descripción detallada de la RA, evolución clínica, signos y síntomas presentados, tratamientos administrados y procedimientos/pruebas de laboratorio relevantes (incl. unidades y valores normales). Indicar hospitalizaciones.

RELACIÓN CON EL MEDICAMENTO SOSPECHOSO*

CRITERIO DE GRAVEDAD*:

Desenlace*:

Recuperación (día/mes/año):

Recuperación con secuelas (día/mes/año):

Acción tomada

Relación con el medicamento sospechoso:

Datos relevantes del Informe de Autopsia/ Post-Mortem:

Acción tomada con la medicación en respuesta a la RA:

Indicar: Fecha de siguiente dosis (día/mes/año):

Siguiente volumen (ml/pulsación) y vial:

Suspensión Temporal (día/mes/año):

Suspensión Definitiva (día/mes/año):

  5. ENVIO DEL FORMULARIO

Los datos personales identificativos, de contacto y de salud, facilitados por el interesado, así como aquellos otros proporcionados por terceros notificadores, serán tratados por Diater Laboratorio de Diagnóstico y Aplicaciones Terapéuticas, S.A. (en adelante DIATER), con el fin de gestionar las comunicaciones de reacciones adversas, su seguimiento y notificación, y con el fin de gestionar e investigar las comunicaciones de incidencias de calidad y eficacia de los medicamentos o productos sanitarios de DIATER. Puede ejercitar sus derechos dirigiéndose a dpogrupo@grupodiater.com. Si desea obtener más información sobre el tratamiento de sus datos puede consultar nuestra Política de Privacidad en www.diater.com.






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